Groupement hospitalier de territoire : dix ans de coopération forcée, et maintenant ?

Qu'est-ce qu'un groupement hospitalier de territoire ?

Le GHT a été créé par l'article 107 de la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé. Les conventions constitutives devaient être signées au 1er juillet 2016. Le régime figure aux articles L. 6132-1 à L. 6132-7 du code de la santé publique.

Deux traits le distinguent de toutes les formes de coopération hospitalière antérieures.

L'adhésion est obligatoire. Tout établissement public de santé est partie à une convention de GHT, sauf dérogation accordée en raison de sa spécificité dans l'offre territoriale. Les communautés hospitalières de territoire, qui l'ont précédé à partir de 2009, reposaient sur le volontariat et n'avaient jamais décollé.

Le groupement n'a pas de personnalité morale. Il ne signe aucun contrat, n'emploie personne et ne dispose d'aucun budget en propre. Un établissement support, désigné dans la convention, exerce pour le compte des autres les fonctions que la loi impose de mutualiser. Cette architecture explique à la fois la souplesse du dispositif et la plupart de ses blocages.

La loi n° 2019-774 du 24 juillet 2019, puis l'ordonnance n° 2021-291 du 17 mars 2021 et ses décrets du 27 mai 2021 ont renforcé la place des médecins : commission médicale de groupement obligatoire, stratégie commune de gestion des ressources humaines médicales, projet médical devenu projet médico-soignant.

Quels établissements composent un GHT ?

La frontière public-privé reste l'angle mort du dispositif. La Cour des comptes recommandait dès 2020 d'inclure dans les GHT les établissements privés de psychiatrie chargés de missions de service public. Sur les territoires où une clinique assure l'essentiel de l'activité chirurgicale, le projet médical du GHT décrit une filière dont il ne maîtrise qu'une partie. Nous avons détaillé ces écarts de logique entre établissements dans notre analyse du positionnement numérique comparé des cliniques et des hôpitaux.

Comment un GHT est-il gouverné ?

Dans les faits, le pouvoir se concentre sur l'établissement support. Son directeur préside le comité stratégique, sa direction des achats passe les marchés de tous, sa direction informatique conduit la convergence. Les établissements parties gardent leur conseil de surveillance et leur budget, ce qui crée une tension permanente entre la stratégie commune affichée et les intérêts de chaque site. L'IGAS proposait dès 2019 d'alléger les instances et de renforcer la majorité médicale au sein du comité stratégique.

Les décisions prises au niveau du groupement pèsent aussi sur l'organisation du travail des équipes. La convergence des logiciels, en particulier, a des effets directs sur le quotidien des praticiens, comme nous l'avions montré dans notre enquête sur les conditions de travail informatiques des médecins hospitaliers.

Que contient un projet médico-soignant partagé ?

Le bilan le plus complet disponible reste l'enquête de l'Inspection générale des affaires sociales, conduite auprès de 121 GHT sur 135 et publiée en décembre 2019. Elle montre des projets adoptés rapidement, 103 dès 2017, et construits autour de 12 à 13 filières en moyenne. Leur contenu, lui, varie fortement d'un territoire à l'autre.

Le chiffre le plus parlant concerne l'hospitalisation à domicile. La loi impose d'associer les structures d'HAD à l'élaboration du projet médical, et 29 % des GHT interrogés ne l'avaient pas fait. Le projet médical a longtemps été un document de conformité, rédigé pour satisfaire l'ARS, plus qu'un outil de réorganisation des parcours.

La circulaire de 2026 change la nature de l'exercice : chaque GHT doit désormais démontrer l'impact de son projet sur la gradation des activités, l'orientation des patients entre établissements, la recomposition de l'offre et la constitution d'équipes de soins partagées. Le projet médical devient un objet évalué.

Quelles fonctions un GHT doit-il mutualiser ?

La loi ouvre aussi des options plus intégratrices, prévues à l'article L. 6132-5-1 : programme d'investissement et plan global de financement pluriannuel uniques, ou mise en commun de la trésorerie. Un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens unique peut aussi remplacer ceux de chaque établissement. Ces options restent très peu utilisées. La circulaire demande à chaque groupement d'en étudier l'opportunité dans son bilan.

Combien existe-t-il de GHT, et pourquoi diffèrent-ils autant ?

Cette hétérogénéité était déjà au cœur du rapport de la Cour des comptes du 8 octobre 2020, qui dénombrait 136 GHT au 1er janvier 2020 et recommandait de réviser rapidement les périmètres incohérents. Six ans plus tard, la circulaire ouvre la porte à des regroupements, au cas par cas, avec une règle ferme : le nombre de GHT par région ne pourra pas augmenter.

Autre indicateur d'intégration, la direction commune. Au 1er janvier 2026, un quart seulement des 136 GHT fonctionnait sous une direction commune couvrant l'ensemble de ses activités sanitaires. La ministre demande désormais que chaque vacance de poste de directeur donne lieu à la création d'une direction commune.

Quel bilan tirer des GHT après dix ans ?

Quatre évaluations successives dessinent la même trajectoire.

Le 15 septembre 2026, les conférences des directeurs généraux de CHU et des doyens ont réservé un accueil « très favorable » à la circulaire, tout en reprenant l'image d'un dispositif encore au milieu du gué. Sept ans séparent les deux usages de la formule. Le diagnostic n'a guère bougé, l'outillage administratif pour le traiter, si.

Que demande la circulaire du 29 juillet 2026 aux GHT ?

Le texte s'inscrit dans le chantier de transformation du système hospitalier lancé par la ministre le 17 juin 2026. Il travaille « à droit constant » : il demande d'appliquer enfin les obligations existantes, sans en créer de nouvelles. Le document n'est d'ailleurs pas opposable. Sa force tient aux leviers que l'ARS reçoit pour le faire respecter.

Ces leviers sont au nombre de quatre.

• Les équipes médicales de territoire. Chaque GHT vise au moins quatre filières organisées en fédération médicale interhospitalière, en pôle inter-établissements ou sous une autre forme d'équipe territoriale. Domaines prioritaires : gériatrie, urgences, anesthésie-réanimation, gynécologie-obstétrique, imagerie, biologie et pharmacie.
• Les directions communes. Toute vacance de poste de directeur doit conduire à une direction commune, après dialogue avec les présidents de conseil de surveillance.
• L'évaluation des chefs d'établissement. Les objectifs annuels des directeurs et l'attribution de leurs primes, IFSE et CIA, intègrent la transformation des filières, la mobilisation autour du projet médico-soignant, le développement des équipes de territoire et les projets de mutualisation.
• L'argent. Les aides en trésorerie aux établissements en difficulté exigent des engagements évaluables d'efficience territoriale, et les aides à l'investissement sont conditionnées à des objectifs précis en la matière.

Le texte demande aussi aux GHT de se rapprocher de l'offre de ville, à commencer par les communautés professionnelles territoriales de santé et le service d'accès aux soins. Nous avons consacré un article entier au fonctionnement des communautés professionnelles territoriales de santé, interlocuteurs naturels du GHT côté ville.

Sur quoi porte l'autodiagnostic des GHT ?

La grille mélange des questions fermées, des pourcentages et du texte libre. Les questions fermées mesurent la conformité. Les textes libres de synthèse, en fin de chapitre, sont ceux que l'ARS lira pour préparer le dialogue stratégique : c'est là que se négocie la suite.

Que doit contenir le plan d'actions ?

Pour prioriser, l'annexe 2 de la circulaire liste les indicateurs que l'ARS et l'ANAP utiliseront. Ils méritent d'être calculés avant même de remplir la grille.

La gouvernance du plan associe la commission médicale de groupement, la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques, les usagers et le comité territorial des élus. Les actions retenues remontent ensuite dans la feuille de route régionale de l'ARS, et le suivi passe par le dialogue stratégique annuel que chaque ARS doit désormais tenir avec chaque groupement.

Comment répondre au plan d'actions sans subir l'exercice ?

À la date de publication de cet article, il reste six semaines avant la remise de l'autodiagnostic, puis deux mois pour bâtir le plan. Pour les équipes de direction et l'encadrement supérieur, la méthode suivante limite le risque de rendre un document de conformité de plus.

1. Installer l'équipe autour du binôme. Le président du comité stratégique et le président de la commission médicale de groupement pilotent. Autour d'eux : le médecin DIM de territoire, le contrôle de gestion, la direction des systèmes d'information, la coordination générale des soins et un cadre supérieur de santé par établissement partie. Sans cadres de proximité dans la boucle, les filières décrites ne correspondront pas aux services réels.
2. Calculer les indicateurs de l'annexe 2 avant de répondre à la grille. Taux de fuite hors GHT, examens externalisés, occupation des blocs : ce sont les chiffres que l'ARS a déjà ou obtiendra. Mieux vaut les avoir lus avant elle.
3. Remplir le questionnaire ANAP avec un compte unique. La circulaire insiste sur ce point : une seule réponse officielle par GHT, déclarée ensuite à l'adresse dédiée de l'ANAP. Les blocs de synthèse en texte libre méritent plus de soin que les cases à cocher.
4. Choisir les quatre filières sur un critère de fragilité. Une équipe médicale de territoire se justifie là où un site ne peut plus tenir seul sa permanence des soins : urgences, anesthésie-réanimation, imagerie, gynécologie-obstétrique. Choisir les filières déjà coordonnées pour cocher la cible ne résistera pas au premier point d'étape.
5. Chiffrer chaque action. Une cible, un indicateur, une date, un responsable nommé, un coût ou un gain attendu. C'est le format que les dialogues stratégiques et les contrats de retour à l'équilibre vont exiger.
6. Associer la ville dès la rédaction. La circulaire demande des synergies avec les CPTS, les maisons et centres de santé et le service d'accès aux soins. Une filière gériatrique sans la CPTS du territoire reste une filière hospitalière.
7. Prévoir une version publique. Usagers et élus sont associés à la démarche. Une synthèse lisible du plan, publiée et datée, sert à la fois l'information des habitants et la traçabilité demandée par l'ARS.

Pourquoi l'éducation thérapeutique manque-t-elle au plan d'actions ?

Le paradoxe saute aux yeux. Les filières que les GHT structurent en priorité, gériatrie en tête, concentrent des patients atteints de maladies chroniques. Insuffisance cardiaque, diabète, insuffisance rénale, bronchopneumopathie chronique obstructive : ce sont les pathologies pour lesquelles un programme d'éducation thérapeutique réduit les réhospitalisations. Le texte parle de parcours et d'hospitalisations évitables, sans jamais citer l'outil qui agit précisément sur ces deux sujets.

Côté cadre juridique, un point à garder en tête. Depuis le 1er janvier 2021, les programmes d'éducation thérapeutique relèvent d'une simple déclaration auprès de l'ARS, en application du décret n° 2020-1832 du 31 décembre 2020 et d'un cahier des charges fixé par arrêté du 30 décembre 2020. Le GHT n'ayant pas de personnalité morale, il ne peut pas déclarer un programme en son nom : le promoteur reste un établissement, en pratique l'établissement support ou celui qui porte la filière. Chaque programme est évalué tous les quatre ans. Le détail figure dans notre article sur l'éducation thérapeutique en France, entre cadre et réalité de terrain.

Rien n'empêche en revanche d'inscrire l'ETP dans le plan d'actions, à travers les items que la grille interroge déjà.

Sur les outils eux-mêmes, voir nos articles consacrés aux fiches et supports d'éducation thérapeutique et à ce que le patient retient d'une fiche d'information remise en consultation. L'organisation des sessions à l'échelle de plusieurs sites est présentée dans la démonstration du logiciel de gestion des programmes et ateliers ETP. L'offre dédiée aux établissements publics est décrite sur notre page fiches ETP pour les CH et CHU.

Quelle différence entre un GHT, une CPTS et un contrat local de santé ?

Les trois dispositifs se superposent souvent sur le même bassin de vie. Ils ne mobilisent ni les mêmes acteurs ni les mêmes financements, et la circulaire de 2026 pousse explicitement le premier à travailler avec le deuxième.

Le détail de chaque dispositif figure dans nos articles sur le contrat local de santé et sur la CPTS. Leur articulation d'ensemble, avec le rôle pivot de l'ARS, est décrite dans notre analyse de la politique locale de santé en France.

Pourquoi un GHT reste-t-il invisible pour les patients ?

Faites l'essai. Demandez à un patient hospitalisé dans un centre hospitalier de taille moyenne à quel GHT appartient son établissement. Il ne le saura pas, et c'est logique : le site internet de l'hôpital ne le mentionne souvent qu'en pied de page, quand il le mentionne. Posez ensuite la question à ChatGPT ou à Gemini, par exemple « où me faire suivre pour mon insuffisance cardiaque autour de telle ville ». La réponse cite au mieux le CHU de la région, rarement la filière graduée que le GHT a mis cinq ans à construire.

Le projet médico-soignant partagé, document central du groupement, est presque toujours un PDF interne. Les filières, les consultations avancées et les équipes de territoire n'existent pas en texte lisible sur le web. Or ce sont exactement les informations qu'un patient cherche et qu'une IA générative a besoin de trouver pour orienter correctement. Nous avions mesuré ce décalage dans notre audit du contenu patient des CHU.

Les corrections qui changent la donne

• Une page dédiée au GHT sur le site de l'établissement support, listant les établissements membres, les communes couvertes et les filières, avec un lien depuis chaque établissement partie.
• Une page par filière graduée, en texte réel : qui prend en charge quoi, sur quel site, avec quelles consultations avancées et quels contacts.
• Un balisage schema.org associant les types Hospital et MedicalOrganization, la relation parentOrganization vers l'établissement support, les départements médicaux en department et la zone desservie en areaServed.
• Une synthèse publique du plan d'actions, datée et signée. Elle répond à l'exigence de transparence de la circulaire, et c'est le document qu'une IA citera.

C'est le travail que nous menons pour les établissements publics dans notre offre de visibilité numérique des CH et CHU, selon la méthode décrite dans notre article sur le SEO, l'AEO et le GEO appliqués au secteur de la santé. Les mêmes principes valent pour les structures de ville, avec nos offres dédiées aux MSP et CPTS et aux contrats locaux de santé.

Un GHT organise l'accès aux soins hospitaliers de plusieurs centaines de milliers d'habitants. Qu'aucun d'eux ne puisse le trouver relève d'un défaut éditorial, et il se corrige en quelques semaines, bien avant le premier point d'étape avec l'ARS.